Как и любое другое соглашение:
такойто и такойто (в лице такогото), действующий на основании того то заключили настоящее соглашение о нижеследующем:
Договор с тагото считать расторгнутым.
Тот то возвращает тому то деньги в таком то размере и прочее.
Подписи сторон.

Концепция такова.