Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.08.2014 по делу n А65-6853/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. [phone]

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: [email protected]

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда, не вступившего в законную силу

28 августа 2014 года                                                                        Дело №А65-6853/2014

город Самара

Резолютивная часть постановления объявлена 21 августа 2014 года

Постановление в полном объеме изготовлено 28 августа 2014 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Шадриной О.Е.,

судей Деминой Е.Г. и Морозова В.А.,

протокол судебного заседания вел секретарь Владимиров С.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале № 2 дело по апелляционной жалобе

закрытого акционерного общества «Консультативно-диагностический центр Авиастроительного района», г. Казань, на решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 24.06.2014, принятое по делу №А65-6853/2014 (судья Королева Э.А.),

по иску закрытого акционерного общества «Консультативно-диагностический центр Авиастроительного района» (ИНН 1661005144, ОГРН 1021603884521), г. Казань,

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ак Барс-Мед» (ИНН 1657049646, ОГРН 1041625409033), г. Казань,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

- Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан», г. Казань,

о взыскании 848 402 рублей 96 копеек задолженности,

с участием:

от истца – Захаров С.В., доверенность от 09.01.2014,

от ответчика – Новикова С.В., доверенность от 14.06.2014,

от третьего лица – не явились, извещены надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

Закрытое акционерное общество «Консультативно-диагностический центр Авиастроительного района», г. Казань, обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ак Барс-Мед», г. Казань, о взыскании долга по договору от 31.12.2012 № 118-АБМ на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2013 год в сумме 848402 руб. 96 коп.

Определением Арбитражного суда Республики Татарстан от 21.04.2014 (т.1 л.д. 130), по ходатайству ответчика (т.1 л.д. 109) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РТ» (судом допущена опечатка в слове страхования, фактически указано «образования»).

Решением Арбитражного суда Республики Татарстан от 24.06.2014 (т.1 л.д. 197) ЗАО «Консультативно-диагностический центр Авиастроительного района» в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ЗАО «Консультативно-диагностический центр Авиастроительного района» обратилось в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой (т.3 л.д. 4), в которой ссылаясь на нарушение норм материального и процессуального права, просит решение суда первой инстанции отменить и удовлетворить заявленные требования в полном объеме. По мнению заявителя жалобы, ответчик в одностороннем порядке, без достаточных на то оснований, удержал с истца стоимость фактически оказанных услуг в рамках программы ОМС стоимостью 848402 руб. 96 коп. Руководитель истца не допустил специалистов ответчика к проведению медико-экономической экспертизы, так как их полномочия в качестве представителей ответчика и их компетентность не были подтверждены надлежащими документами. Следовательно, по мнению истца, ответчику правомерно не предоставлена первичная медицинская документация. Кроме того, за проверяемый 2012 год денежные средства в сумме 848402 руб. 96 коп. удержаны за услуги, оказанные в 2013 году.

В заседании арбитражного апелляционного суда представитель заявителя доводы апелляционной жалобы поддержал, просит отменить судебный акт первой инстанции, удовлетворить заявленные требования в полном объеме.

ООО «Страховая компания «Ак Барс-Мед» представило отзыв на апелляционную жалобу, в заседании арбитражного апелляционного суда представитель общества просила оставить решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 24.06.2014 без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования», надлежащим образом извещенное о дне и месте судебного разбирательства, явку представителя в суд не обеспечило.

В соответствии со статьями 123 и 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствии представителя третьего лица, привлеченного к участию в деле.

Изучив материалы дела и доводы апелляционной жалобы, заслушав представителей сторон, проверив в соответствии со статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правомерность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, соответствие выводов, содержащихся в судебном акте, установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со статьей 19 Закона, права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 Закона.

Из содержания статьи 38 Закона, в которой указаны права и обязанности страховой медицинской организации, следует, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Статьей 39 Закона установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 1).

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации (часть 3): 1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности; 2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом; 3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской организации (часть 4): 1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи; 2) представление счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь; 3) представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном Федеральным фондом; 4) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обязанностей.

Материалами дела установлено, что 31.12.2012 общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ак Барс-Мед» (страховая медицинская организация) и Закрытое акционерное общество «Консультативно-диагностический центр Авиастроительного района» (организация) заключили договор № 118-АБМ на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2013 год (т.1 л.д. 8), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Заключенный сторонами договор № 118-АБМ соответствует требованиям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; в тексте договора подробно изложены права и обязанности сторон.

Согласно пункту 5.2. договора и статье 20 Закона, истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и представлять ответчику сведения о видах оказываемой медицинской помощи, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского  страхования, об оказанной медицинской помощи, вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, что установлено пунктами 5.4., 5.6.-5.8. заключенного сторонами договора и корреспондирует с нормами Закона.

В соответствии с пунктом 2.2. договора, при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, ответчик вправе отказать истцу полностью или в части в возмещении затрат на оказание медицинской помощи, потребовать возврата средств  в страховую медицинскую организацию, или  уплаты медицинской организацией штрафа в соответствии с Перечнем обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, утверждаемым в Тарифном соглашении по оплате медицинской помощи по Территориальной программе ОМС на 2013 год.

Статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом от 01.12.2010 № 230 Федерального Фонда обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом, медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Действуя в соответствии с Планом проверок, утвержденным руководством ответчика  на второе полугодие 2013 и согласованное с ГУ «ТФОМС Республики Татарстан» 18.09.2013 (т.1 л.д. 82), ООО «СК «Ак Барс-Мед» направляет в адрес истца письмо № 129 (т.1 л.д. 86) о предоставлении для осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинские карты амбулаторных/стационарных больных из реестров медицинских услуг, оказанных в период с 01.08.2012 по 31.12.2012.

Как следует из переписки сторон (т.1 л.д. 87-91), истец, по надуманным мотивам, отказался предоставить ответчику соответствующую документацию, не допустив к проверке специалистов, о чем ответчик информировал директора ГУ «ТФОМС Республики Татарстан» письмом от 04.09.2013 № 895 (т.1 л.д. 103). Отвечая на письмо от 04.09.2013 № 895, ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» сообщило, что (т.1 л.д. 105) при непредставлении медицинской организацией первичной медицинской документации без объективных причин, страховой медицинской организацией оформляется акт соответствующего контроля, являющегося основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

Письмом от 16.09.2013 № 529 ответчик направил в адрес истца акты медико-экономической экспертизы (т.2 л.д. 1-196). По результатам проверки